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CIRS-NRW steht für "Critical-Incident-Reporting-System Nordrhein-Westfalen". Es handelt sich um ein internetgestütztes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen in der Patientenversorgung.
Das sektorenübergreifende Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW ist in Deutschland einzigartig. Es ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) sowie der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Ab Juni 2019 sind auch die Apothekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL), die bisher das Lern- und Berichtssystem CIRS-Pharmazie NRW geführt haben, offizielle Partner von CIRS-NRW. Somit richtet sich CIRS-NRW multiprofessionell an alle in der Gesundheitsversorgung Tätigen – die Versorgung hört an der Sektorengrenze nicht auf.
CIRS-NRW richtet sich an alle in der Gesundheitsversorgung Tätigen, also an Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker, PTA, Pflegekräfte, Medizinische Fachangestellte, Angehörige anderer Gesundheitsberufe und Verwaltungsmitarbeiterinnen und -mitarbeiter. In der Patientenversorgung treffen im Bereich des Medikationsprozesses die Professionen Arzt und Apotheker aufeinander. Fehler können in allen Schritten und an Schnittstellen von jedem am Medikationsprozess Beteiligten verursacht werden. Gegenseitige Kenntnisse der organisatorischen Strukturen und das Wissen über mögliche Fehlerquellen, insbesondere an Schnittstellen, tragen zur Sensibilisierung für Risiken und damit zur Prävention von kritischen Ereignissen bei.
• Aus eigenen Erfahrungen und denen anderer Apotheken lernen
• Neue Lösungsstrategien entwickeln und Maßnahmen ableiten
• Mehr Sicherheit bei der Arzneimitteltherapie
• Fehler bei der Abgabe von Arzneimitteln (Rezeptbelieferung und Selbstmedikation)
• Fehler bei der Medikationsanalyse
• Fehler bei ärztlicher Verordnung
• Fehler in der Rezeptur
• Administrative Fehler und Fehlerquellen im Tagesablauf
• Kommunikations- oder Verständigungsprobleme
• Fehler auf Seiten der Patienten
Simulationstraining - Medikationsfehler werden konkret erlebbar
Ein "Room of Horrors" ist ein Trainingsraum für Patientensicherheit. In einem oder mehreren speziell dafür vorbereiteten Räumen werden Fehler und Risiken versteckt. Teilnehmende sollen diese aufdecken. Die Trainingsmethode sensibilisiert und trainiert auf spielerische Art und Weise die Aufmerksamkeit und fördert das gemeinsame Problemlösen. Im Gegensatz zu theoretischen Schulungen werden die Situationen, in denen sich Gefährdungen im Versorgungsalltag manifestieren, konkret erlebbar.
Herausforderungen mit komplexen Dosierschemata im Bundeseinheitlichen Medikationsplan – der Fall oral appliziertes Methotrexat
Trotz bereits etablierter Maßnahmen zur Risikominimierung kommt es immer wieder vor, dass die orale Gabe von niedrig dosiertem Methotrexat (MTX) zur Behandlung von dermatologischen und rheumatologischen Indikationen täglich statt nur einmal pro Woche erfolgt. Hierdurch kann es zu Intoxikationen, im schlimmsten Fall mit tödlichem Ausgang, kommen.
Neuere Fälle aus dem Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW legen als Ursache unterschiedliche Interpretationen von komplexen Dosierschemata durch Verordnende, Systeme und Lesende offen.
Zur Verringerung des Risikos werden eine angepasste Medikationsplandarstellung und Warnfunktionen in den genutzten Systemen für das Beispiel Methotrexat empfohlen.
Diese Maßnahmen erläutern CIRS-NRW und bvitg ausführlich in einem gemeinsamen Positionspapier, welches an alle Akteure im Gesundheitswesen adressiert ist.
Wir empfehlen Ihnen die Berichte des Quartals des CIRS NRW. Die Mitglieder der CIRS-NRW Gruppe wählen aus den eingegangenen Berichten den Bericht des Quartals aus, der als besonders interessant, bedeutsam und lehrreich eingeschätzt wird.
Im Bericht des 2. Quartals 2025 steht das Thema "Speak-up" im Fokus. Speak-up bezeichnet eine proaktive Haltung, bei der eine Person auf eine Unklarheit, ein Risiko oder ein potenzielles Problem hinweist, auch wenn dies unangenehm oder riskant sein könnte.
Das Ziel von Speak-up ist es, Fehler und kritische Ereignisse zu verhindern, die Sicherheit zu gewährleisten und eine offene Kommunikation im Team zu fördern. Ein Beispiel dafür ist, wenn ein Mitarbeiter wie im CIRS-NRW-Fall 271659 eine unklare oder potenziell gefährliche Anweisung hinterfragt, um die korrekte Durchführung einer Aufgabe zu gewährleisten.
Im Archiv der Berichte des Quartals finden Sie alle Berichte des Quartals aus CIRS-NRW.
Informations-Flyer CIRS-NRW
Informations-Flyer CIRS-NRW
Unter dem folgenden Link können Sie kritische Ereignisse anonym melden und Fallberichte lesen: https://www.cirsmedical.de/nrw/
Ansprechpartnerinnen
Ansprechpartnerinnen
Apothekerkammer Nordrhein
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Poststraße 4
40213 Düsseldorf
Tel.: 0211 8388-0
Fax: 0211 8388-222
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