CIRS-NRW

Berichts- und Lernsystem für mehr Patientensicherheit

CIRS-NRW steht für "Critical-Incident-Reporting-System Nordrhein-Westfalen". Es handelt sich um ein internetgestütztes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen in der Patientenversorgung.

CIRS-NRW soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Vermeidung von Risiken diskutiert und Lösungsstrategien erarbeitet werden. Langfristig soll CIRS-NRW dazu beitragen, die Sicherheitskultur in Nordrhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS-NRW dient somit auch als Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements.

Das sektorenübergreifende Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW ist in Deutschland einzigartig. Es ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) sowie der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Ab Juni 2019 sind auch die Apothekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL), die bisher das Lern- und Berichtssystem CIRS-Pharmazie NRW geführt haben, offizielle Partner von CIRS-NRW. Somit richtet sich CIRS-NRW multiprofessionell an alle in der Gesundheitsversorgung Tätigen – die Versorgung hört an der Sektorengrenze nicht auf.

CIRS-NRW richtet sich an alle in der Gesundheitsversorgung Tätigen, also an Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker, PTA, Pflegekräfte, Medizinische Fachangestellte, Angehörige anderer Gesundheitsberufe und Verwaltungsmitarbeiterinnen und -mitarbeiter. In der Patientenversorgung treffen im Bereich des Medikationsprozesses die Professionen Arzt und Apotheker aufeinander. Fehler können in allen Schritten und an Schnittstellen von jedem am Medikationsprozess Beteiligten verursacht werden. Gegenseitige Kenntnisse der organisatorischen Strukturen und das Wissen über mögliche Fehlerquellen, insbesondere an Schnittstellen, tragen zur Sensibilisierung für Risiken und damit zur Prävention von kritischen Ereignissen bei.

• Aus eigenen Erfahrungen und denen anderer Apotheken lernen
• Neue Lösungsstrategien entwickeln und Maßnahmen ableiten
• Mehr Sicherheit bei der Arzneimitteltherapie

• Fehler bei der Abgabe von Arzneimitteln (Rezeptbelieferung und Selbstmedikation)
• Fehler bei der Medikationsanalyse
• Fehler bei ärztlicher Verordnung
• Fehler in der Rezeptur
• Administrative Fehler und Fehlerquellen im Tagesablauf
• Kommunikations- oder Verständigungsprobleme
• Fehler auf Seiten der Patienten

"Room of Horrors Apotheke"

Neues Konzept für mehr Patientensicherheit

Der "Room of Horrors Apotheke" ist ein gemeinsames Projekt der Apothekerkammer Nordrhein und Westfalen-Lippe. Der Trainingsraum soll für mögliche Gefahren der Patientensicherheit sensibilisieren und feierte beim zehnjährigen Bestehen von CIRS-NRW seine Prämiere.

Auf diesem Bild sehen sie die Teilnehmendenden des Workshops "Room of Horrors Apotheke" auf dem CIRS-NRW-Gipfel. Die Teilnehmende sind im Trainingsraum den versteckten Gefahren auf der Spur.

Der "Room of Horrors Apotheke" basiert auf gemeldete Medikationsfehkern und wird stetig weiterentwickelt. Außerdem sind die CIRS-Verantwortlichen der Apothekerkammern auf der Suche nach neuen, zusätzlichen Verbreitungsmöglichkeiten des innovativen Konzeptes. So soll allen interessierten Teams aus der Vor-Ort-Apotheke die „Room of Horrors Apotheke“ zugänglich gemacht werden.

Aktuelles

Positionierung des bvitg und CIRS-NRW

Herausforderungen mit komplexen Dosierschemata im Bundeseinheitlichen Medikationsplan – der Fall oral appliziertes Methotrexat

Trotz bereits etablierter Maßnahmen zur Risikominimierung kommt es immer wieder vor, dass die orale Gabe von niedrig dosiertem Methotrexat (MTX) zur Behandlung von dermatologischen und rheumatologischen Indikationen täglich statt nur einmal pro Woche erfolgt. Hierdurch kann es zu Intoxikationen, im schlimmsten Fall mit tödlichem Ausgang, kommen.

Neuere Fälle aus dem Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW legen als Ursache unterschiedliche Interpretationen von komplexen Dosierschemata durch Verordnende, Systeme und Lesende offen.

Zur Verringerung des Risikos werden eine angepasste Medikationsplandarstellung und Warnfunktionen in den genutzten Systemen für das Beispiel Methotrexat empfohlen.

Diese Maßnahmen erläutern CIRS-NRW und bvitg ausführlich in einem gemeinsamen Positionspapier, welches an alle Akteure im Gesundheitswesen adressiert ist.

"Bericht des Quartals"

Wir empfehlen Ihnen die Berichte des Quartals des CIRS NRW. Die Mitglieder der CIRS-NRW Gruppe wählen aus den eingegangenen Berichten den Bericht des Quartals aus, der als besonders interessant, bedeutsam und lehrreich eingeschätzt wird.

No risk, no fun!

No risk, no fun! So heißt es, meist lässig ausgesprochen, wenn jemand eine Handlung als zu risikoreich bewertet. Mark Zuckerberg wird das Zitat zugeschrieben: „Das größte Risiko ist, kein Risiko einzugehen.“ Was in Wirtschaft und Unternehmertum als Stärke gilt, stellt im gesundheitlichen Kontext, wenn es um die medizinische Behandlung geht, allerdings eine besondere Gefahr dar, wie der CIRS-NRW-Bericht des 2. Quartals 2024 verdeutlicht.

Im Archiv der Berichte des Quartals finden Sie alle Berichte des Quartals aus CIRS-NRW.

Weitere Informationen

Informations-Flyer CIRS-NRW
Informations-Flyer CIRS-NRW

Unter dem folgenden Link können Sie kritische Ereignisse anonym melden und Fallberichte lesen: https://www.cirsmedical.de/nrw/

Notdienstsuche

Stellenmarkt

Presse

Apothekensuche

Versorgungswerk

Datenschutz

Kontakt

Impressum