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CIRS-NRW steht für "Critical-Incident-Reporting-System Nordrhein-Westfalen". Es handelt sich um ein internetgestütztes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen in der Patientenversorgung.
Das sektorenübergreifende Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW ist in Deutschland einzigartig. Es ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) sowie der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Ab Juni 2019 sind auch die Apothekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL), die bisher das Lern- und Berichtssystem CIRS-Pharmazie NRW geführt haben, offizielle Partner von CIRS-NRW. Somit richtet sich CIRS-NRW multiprofessionell an alle in der Gesundheitsversorgung Tätigen – die Versorgung hört an der Sektorengrenze nicht auf.
CIRS-NRW richtet sich an alle in der Gesundheitsversorgung Tätigen, also an Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker, PTA, Pflegekräfte, Medizinische Fachangestellte, Angehörige anderer Gesundheitsberufe und Verwaltungsmitarbeiterinnen und -mitarbeiter. In der Patientenversorgung treffen im Bereich des Medikationsprozesses die Professionen Arzt und Apotheker aufeinander. Fehler können in allen Schritten und an Schnittstellen von jedem am Medikationsprozess Beteiligten verursacht werden. Gegenseitige Kenntnisse der organisatorischen Strukturen und das Wissen über mögliche Fehlerquellen, insbesondere an Schnittstellen, tragen zur Sensibilisierung für Risiken und damit zur Prävention von kritischen Ereignissen bei.
• Aus eigenen Erfahrungen und denen anderer Apotheken lernen
• Neue Lösungsstrategien entwickeln und Maßnahmen ableiten
• Mehr Sicherheit bei der Arzneimitteltherapie
• Fehler bei der Abgabe von Arzneimitteln (Rezeptbelieferung und Selbstmedikation)
• Fehler bei der Medikationsanalyse
• Fehler bei ärztlicher Verordnung
• Fehler in der Rezeptur
• Administrative Fehler und Fehlerquellen im Tagesablauf
• Kommunikations- oder Verständigungsprobleme
• Fehler auf Seiten der Patienten
Simulationstraining - Medikationsfehler werden konkret erlebbar
Ein "Room of Horrors" ist ein Trainingsraum für Patientensicherheit. In einem oder mehreren speziell dafür vorbereiteten Räumen werden Fehler und Risiken versteckt. Teilnehmende sollen diese aufdecken. Die Trainingsmethode sensibilisiert und trainiert auf spielerische Art und Weise die Aufmerksamkeit und fördert das gemeinsame Problemlösen. Im Gegensatz zu theoretischen Schulungen werden die Situationen, in denen sich Gefährdungen im Versorgungsalltag manifestieren, konkret erlebbar.
Pop-up - "Room of Horrors Apotheke"
Die Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe haben gemeinsam eine "Room of Horrors Apotheke" konstruiert, die auf im CIRS-NRW gemeldeten Medikationsfehlern basiert und stetig weiterentwickelt wird. Der Trainingsraum feierte beim zehnjährigen Bestehen von CIRS-NRW seine Prämiere und wurde seitdem bereits mehrfach im Rahmen von Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen angeboten.
Room of Horrors zum Selbstaufbau
Den CIRS-Verantwortlichen der Apothekerkammern ist es ein großes Anliegen, dass das innovative Trainingskonzept allen interessierten Teams aus der Vor-Ort-Apotheke zugänglich gemacht wird. Da ein solcher Trainingsraum einfach und mit wenigen technischen Mitteln umsetzbar ist, eignet sich diese Art des interaktiven Lernens grundsätzlich auch für die Apotheke.
Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz stellt auf ihrer Homepage Manuale ("Spielanleitungen") für verschiedene Sektoren, u.a. auch für Offizinapotheken bereit. Diese Manuale enthalten eine ausführliche Anleitung zum Selbstaufbau im eigenen Betrieb und verschiedene Szenarien mit Patientenfällen.
NEU: Angepasste Version des Manuals für deutsche Offizinapotheken
In Zusammenarbeit mit den Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe wurde eine für deutsche Offizinapotheken angepasste Version des Manuals erstellt. Deutsche Apotheken können dieses nun für eine eigenständige Durchführung des Simulationstrainings hier herunterladen.
Das Manual für Offizinapotheken enthält drei Szenarien mit fiktiven Kundenfällen: Familie Costantino äußert am HV-Tisch einen OTC-Wunsch, Herr Blank nimmt im Beratungsraum eine Dienstleistung in Anspruch und für Frau Maurer steht im Labor eine Herstellung an. Das Manual erklärt außerdem ausführlich, wie ein Training für das eigene Team umgesetzt werden kann.
Sie können sich ab dem 02.09. hier kostenfrei für den CIRS-NRW-Gipfel anmelden.
Das Programm finden Sie hier.
Herausforderungen mit komplexen Dosierschemata im Bundeseinheitlichen Medikationsplan – der Fall oral appliziertes Methotrexat
Trotz bereits etablierter Maßnahmen zur Risikominimierung kommt es immer wieder vor, dass die orale Gabe von niedrig dosiertem Methotrexat (MTX) zur Behandlung von dermatologischen und rheumatologischen Indikationen täglich statt nur einmal pro Woche erfolgt. Hierdurch kann es zu Intoxikationen, im schlimmsten Fall mit tödlichem Ausgang, kommen.
Neuere Fälle aus dem Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW legen als Ursache unterschiedliche Interpretationen von komplexen Dosierschemata durch Verordnende, Systeme und Lesende offen.
Zur Verringerung des Risikos werden eine angepasste Medikationsplandarstellung und Warnfunktionen in den genutzten Systemen für das Beispiel Methotrexat empfohlen.
Diese Maßnahmen erläutern CIRS-NRW und bvitg ausführlich in einem gemeinsamen Positionspapier, welches an alle Akteure im Gesundheitswesen adressiert ist.
Wir empfehlen Ihnen die Berichte des Quartals des CIRS NRW. Die Mitglieder der CIRS-NRW Gruppe wählen aus den eingegangenen Berichten den Bericht des Quartals aus, der als besonders interessant, bedeutsam und lehrreich eingeschätzt wird.
Eine hohe Auslastung der Notaufnahmen sowie strukturelle und kommunikative Herausforderungen sind keine neuen Probleme, haben sich jedoch in den letzten Monaten deutlich verschärft. Zu wesentlichen Problemen zählen Overcrowding, Exit Block und Personalmangel. Besonders in solchen Situationen sind schnelle und präzise Entscheidungen essenziell, da Verzögerungen oder Fehler die Patientensicherheit gefährden, wie der CIRS-NRW-Bericht des 1. Quartals 2025 verdeutlicht.
Im Archiv der Berichte des Quartals finden Sie alle Berichte des Quartals aus CIRS-NRW.
Informations-Flyer CIRS-NRW
Informations-Flyer CIRS-NRW
Unter dem folgenden Link können Sie kritische Ereignisse anonym melden und Fallberichte lesen: https://www.cirsmedical.de/nrw/
Ansprechpartnerinnen
Ansprechpartnerinnen
Apothekerkammer Nordrhein
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Poststraße 4
40213 Düsseldorf
Tel.: 0211 8388-0
Fax: 0211 8388-222
Bildnachweise
1: AKNR / Schütze
2: Patientensicherheit Schweiz
3: CIRS
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