Seit mehr als zehn Jahren setzt sich CIRS-NRW für sichere Patientenversorgung im Gesundheitswesen ein

„Das ist ein wichtiger Schritt zu mehr Patientensicherheit“, sind sich die Projektpartner einig. Bei den Berichten handelt es sich um eigene Fehler oder Fehler anderer, Beinahe-Schäden oder kritische sowie unerwünschte Ereignisse in der Patientenversorgung. Alle eingehenden Berichte werden durch die Bundesärztekammer, mit der die Projektpartner aus NRW zusammenarbeiten, geprüft und gegebenenfalls anonymisiert. Im Anschluss analysiert ein multiprofessionelles Experten-Team jeden Fall und veröffentlicht einen Bericht. Nachfolgend können die Berichte genutzt und das gemeinsame Lernen über die Plattform forciert werden. Hierbei sind weitere Lösungsvorschläge und Kommentare jederzeit erwünscht.

In regelmäßigen CIRS-NRW-Quartalsberichten werden verschiedene Fälle vorgestellt und dazu Handlungsempfehlungen sowie Impulse für das eigene Arbeitsumfeld gegeben. Die breite Veröffentlichung trägt dazu bei, dass möglichst viele daraus lernen können und durch einen offenen und konstruktiven Umgang mit Fehlern und kritischen Ereignissen langfristig eine positive Risiko- und Fehlerkultur in den Einrichtungen des Gesundheitswesens in NRW entstehen kann.

Zudem nutzen die Partner von CIRS-NRW die Berichte für Fortbildungen. Frei nach dem Motto „aus den Fehlern lernen“, sollen konkrete Fallbeispiele aus CIRS-NRW für klassische Medikationsfehler sensibilisieren. Auch werden typische Fehlerquellen beleuchtet und Strategien der Fehleranalyse und -bewertung vorgestellt.

Mit dem „Room of Horrors“ setzt CIRS-NRW außerdem ein modernes Format der Wissensvermittlung im Bereich der Patientensicherheit um. Dabei handelt es sich um einen Trainingsraum, in dem Risiken und Fehler versteckt sind, die eine sichere Patientenversorgung gefährden. Aufgabe der Teilnehmer ist es, die Fehler allein oder im Team aufzudecken. Als Grundlage für die Fehlerquellen dienen ebenfalls die Fallberichte aus CIRS-NRW. Im Gegensatz zu den theoretischen Fortbildungen sind die Situationen, in denen sich die Gefährdungen im klinischen Alltag manifestieren, konkret erlebbar.

Anlässlich des CIRS-NRW-Gipfels 2022 wurde der Room of Horrors in zwei Varianten, als Patientenzimmer und Apotheke, vorgestellt und wird seitdem stetig weiterentwickelt. Der CIRS-NRW-Gipfel findet in der Regel alle zwei Jahre im Herbst statt. Eingeladen sind alle CIRS-Interessierten. Auf dem Gipfel stellt CIRS-NRW aktuelle Themen und Erkenntnisse aus unterschiedlichen Arbeitsbereichen im Gesundheitswesen vor. Die Teilnehmenden können sich hier austauschen, diskutieren und voneinander lernen.

CIRS-NRW trägt somit durch verschiedene Konzepte dazu bei, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Die anonym eingereichten Fälle helfen bei der Vermeidung von Risiken und der Erarbeitung von Lösungsstrategien. Durch die Zusammenarbeit verschiedener Professionen des Gesundheitswesens bei CIRS-NRW, kann durch die Erfahrungen aus allen Bereichen, die Patientensicherheit enorm gesteigert werden. Das sektoren- und professionsübergreifende Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW ist in Deutschland einzigartig.

Über uns: CIRS-NRW. Patientensicherheit gemeinsam fördern CIRS-NRW steht für Critical-Incident-Reporting-System Nordrhein-Westfalen. Es ist ein Lern- und Berichtssystem für kritische Ereignisse in der Patientenversorgung. CIRS-NRW soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Vermeidung von Risiken diskutiert und Lösungsstrategien erarbeitet werden. Langfristig soll CIRS-NRW dazu beitragen, die Sicherheitskultur in Nordrhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS-NRW dient somit auch als Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements. CIRS-NRW ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) und der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) sowie der Apothekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL) in Zusammenarbeit mit der Bundesärztekammer (BÄK). Als Plattform für gemeinsames Lernen ist CIRS-NRW freiwillig, einfach, anonym, interaktiv. Das Netzwerk initiiert Verbesserungen sektoren- und einrichtungsübergreifend.