zur StartseiteDie Mitglieder der CIRS-NRW Gruppe wählen aus den eingegangenen Berichten den Bericht des Quartals aus, der als besonders interessant, bedeutsam und lehrreich eingeschätzt wird.
Das ist doch Jacke wie Hose?
NICHT bei Arzneimitteln
Im Bericht des 4. Quartals 2021 stehen Verwechslungen von Arzneimitteln als Gefahrenquelle für die Patientensicherheit im Fokus.
Arzneimittelverwechslungen aufgrund ähnlich aussehender Arzneimittelpackun-gen und ähnlich klingender Arzneimittelbezeichnungen sind als sogenannte LASA(Lookalike-/Sound-alike)-Problematik gut bekannt. Doch diese allein macht noch keine Verwechslung. Auch bei ähnlich aussehenden Arzneimittelpackungen und ähnlich klingenden Arzneimittelbezeichnungen gibt es Unterschiede, die bemerkt werden können. Es muss also entweder Unwissenheit und/oder eine gewisse Nachlässigkeit hinzukommen, damit Arzneimittel verwechselt werden.
Wie kann man dem entgegensteuern?
"Gewonnen wird vor dem Spiel"Unter hohem Stress in brenzliger Situation im Schockraum richtig reagiert
Der Bericht des 3. Quartals 2021 verdeutlicht, wie wichtig eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit im Team, trainierte Abläufe und das Einhalten von Standards für die Versorgung vital bedrohter Patienten ist.
"Achtsamkeit ist gefragt! IT und Medienbrüche: Die Lösung wird zum Problem"
Im Bericht des 2. Quartals 2021 werden Licht- und Schattenseiten der zunehmen Digitalisierung im klinischen Alltag deutlich.
Einerseits geht die Einführung digitaler Prozesse mit Optimierungen interner Arbeitsabläufe, einer Entlastung des Personals und einer Erhöhung der Patientensicherheit einher.
Andererseits birgt der Einsatz neuer digitaler Technologien gerade in der Einführungsphase neue Risiken und Gefahren für die Behandlungsprozesse im Krankenhaus.
"Ein ungeduldiger Patient Im Bericht des 1. Quartals 2021 wird am Beispiel der Triagierung deutlich, wie anspruchsvoll die Anforderungen an die Ressourcen einer Notaufnahme sind. Die Triagierung kann dazu führen, dass Ressourcen eingespart werden, wenn Patienten sie nicht benötigen, aber sie muss unverzüglich und korrekt erfolgen und „befolgt“ werden, sonst erhalten auch Patienten mit hohem Risiko die erforderlichen Maßnahmen verspätet oder unvollständig.
"Der beste Lehrer ist der letzte Fehler - CIRS-Fälle im medizinischen Alltag sinnvoll nutzen"
Der Bericht des 4. Quartals 2020 zeigt die vielfältigen Einsatzmöglichkeiten der im Berichts- und Lernsystems CIRS-NRW gemeldeten Fallberichte auf. Die CIRS-Berichte beschreiben sehr konkrete Ereignisse und tragen hiermit zur Sensi-bilisierung bei – ganz nach dem Motto „Das könnte genauso auch bei uns passieren“. Zudem können die in der Kommentierung genannten Lösungs-möglichkeiten und Empfehlungen in der eigenen Institution umgesetzt werden oder dazu anregen, eigene Strategien zur Fehlervermeidung zu entwickeln
"Weniger ist mehr"
Der Bericht des 3. Quartals 2020 mit dem Titel „Weniger ist mehr“ zeigt, wie wichtig es ist, sich an bestimmte, im Rahmen des QM vereinbarte, Abläufe und Verfahrensanweisungen zu halten - insbesondere, wenn andere Kollegen darauf vertrauen. Entscheidend ist hierbei nicht, dass ein Prozess zu 100 Prozent beschrieben ist („Weniger ist mehr“), sondern dass die vereinbarten Regelungen etabliert und von den Beteiligten akzeptiert sind.
"Corona: (k)ein Thema für das Qualitäts- und Risikomanagement?"
Der Bericht des 2. Quartals 2020 mit dem Titel „Corona: (k)ein Thema für das Qualitäts- und Risikomanagement?“ gibt einen kurzen Einblick, wie das Qualitäts- und Risikomanagement in die Planungen und Entscheidungen zur Bewältigung der Corona-Pandemie eingebunden war und welche Auswirkungen die Corona-Pandemie kurz- und mittelfristig auf das Qualitäts- und Risiko-management im Krankenhaus hat und haben wird.
Vielen Dank an die Kollegen - Gemeinsam mehr Sicherheit im Medikationsprozess schaffen
Unter dem Titel "Vielen Dank an die Kollegen - Gemeinsam mehr Sicherheit im Medikationsprozess schaffen" befasst sich dieser Bericht mit dem "Speak up"-Prinzip für mehr Patientensicherheit und plädiert für eine erhöhte Aufmerksam-keit aller Beteiligten an den Schnittstellen im Medikationsprozess, die Risiko und Chance zugleich darstellen.
