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Die Mitglieder der CIRS-NRW Gruppe wählen aus den eingegangenen Berichten den Bericht des Quartals aus, der als besonders interessant, bedeutsam und lehrreich eingeschätzt wird.
Im Bericht des 4. Quartals 2021 stehen Verwechslungen von Arzneimitteln als Gefahren-quelle für die Patientensicherheit im Fokus.
Arzneimittelverwechslungen aufgrund ähnlich aussehender Arzneimittelpackungen und ähnlich klingender Arzneimittelbezeichnungen sind als sogenannte LASA (Look-alike-/Sound-alike)-Problematik gut bekannt. Doch diese allein macht noch keine Verwechslung. Auch bei ähnlich aussehenden Arzneimittelpackungen und ähnlich klingenden Arzneimittel-bezeichnungen gibt es Unterschiede, die bemerkt werden können. Es muss also entweder Unwissenheit und/oder eine gewisse Nachlässigkeit hinzukommen, damit Arzneimittel verwechselt werden.
Wie kann man dem entgegensteuern?
Der Bericht des 3. Quartals 2021 verdeutlicht, wie wichtig eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit im Team, trainierte Abläufe und das Einhalten von Standards für die Versorgung vital bedrohter Patienten ist.
Im Bericht des 2. Quartals 2021 werden Licht- und Schattenseiten der zunehmenden Digitalisierung im klinischen Alltag deutlich.
Einerseits geht die Einführung digitaler Prozesse mit Optimierungen interner Arbeitsabläufe, einer Entlastung des Personals und einer Erhöhung der Patientensicherheit einher.
Andererseits birgt der Einsatz neuer digitaler Technologien gerade in der Einführungsphase neue Risiken und Gefahren für die Behandlungsprozesse im Krankenhaus.
Im Bericht des 1. Quartals 2021 wird am Beispiel der Triagierung deutlich, wie anspruchsvoll die Anforderungen an die Ressourcen einer Notaufnahme sind. Die Triagierung kann dazu führen, dass Ressourcen eingespart werden, wenn Patienten sie nicht benötigen, aber sie muss unverzüglich und korrekt erfolgen und „befolgt“ werden, sonst erhalten auch Patienten mit hohem Risiko die erforderlichen Maßnahmen verspätet oder unvollständig.
Der Bericht des 4. Quartals 2020 zeigt die vielfältigen Einsatzmöglichkeiten der im Berichts- und Lernsystems CIRS-NRW gemeldeten Fallberichte auf. Die CIRS-Berichte beschreiben sehr konkrete Ereignisse und tragen hiermit zur Sensibilisierung bei – ganz nach dem Motto „Das könnte genauso auch bei uns passieren“. Zudem können die in der Kommentierung genannten Lösungsmöglichkeiten und Empfehlungen in der eigenen Institution umgesetzt werden oder dazu anregen, eigene Strategien zur Fehlervermeidung zu entwickeln
Der Bericht des 3. Quartals 2020 mit dem Titel „Weniger ist mehr“ zeigt, wie wichtig es ist, sich an bestimmte, im Rahmen des QM vereinbarte Abläufe und Verfahrensanweisungen zu halten - insbesondere, wenn andere Kollegen darauf vertrauen. Entscheidend ist hierbei nicht, dass ein Prozess zu 100 Prozent beschrieben ist („Weniger ist mehr“), sondern dass die vereinbarten Regelungen etabliert und von den Beteiligten akzeptiert sind.
Der Bericht des 2. Quartals 2020 mit dem Titel „Corona: (k)ein Thema für das Qualitäts- und Risikomanagement?“ gibt einen kurzen Einblick, wie das Qualitäts- und Risikomanagement in die Planungen und Entscheidungen zur Bewältigung der Corona-Pandemie eingebunden war und welche Auswirkungen die Corona-Pandemie kurz- und mittelfristig auf das Qualitäts- und Risikomanagement im Krankenhaus hat und haben wird.
Unter dem Titel "Vielen Dank an die Kollegen - Gemeinsam mehr Sicherheit im Medikationsprozess schaffen" befasst sich dieser Bericht mit dem "Speak up"-Prinzip für mehr Patientensicherheit und plädiert für eine erhöhte Aufmerksamkeit aller Beteiligten an den Schnittstellen im Medikationsprozess, die Risiko und Chance zugleich darstellen.
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